老龄化之因应与长期照护保险法制之展望
郑尚元, 袁少杰
清华大学法学院,北京 100084

作者简介:郑尚元,清华大学法学院教授,博士生导师,主要从事劳动法和社会保障法研究;袁少杰,清华大学法学院博士生,主要从事劳动法和社会保障法研究。

摘要

我国人口基数大的国情决定了我国的老龄化是一个规模极大和发展特别迅速的过程。高龄老人失能情况的增多对专人之照护提出了要求。我国长期以来都是把这一责任交给家庭去承担,照护费用及人力全部由家庭内部解决。然而计划生育政策带来的年龄结构不均衡与代际递减下家庭结构的巨大变化,使得独生子女成家后如何对双方年迈失能父母进行照护,高收费且参差不齐的照护机构如何规范,家庭无力负担时如何应对等问题走向社会的视野。社会问题需要社会法来规制。照护风险作为生存风险的一种已然成为社会风险。长期照护保险作为一种在德国、日本和我国台湾地区形成和使用的社会保险类型,在应对该问题上有着较为成熟的经验。目前我国也已经开始了长期护理保险制度的试点工作,我们有理由相信长期照护保险法律制度提上立法议程和最终形成已经为期不远,然而在法律原理、保障目标、条文精度、经验积累上还需遵循其独特之制度形成路径,才能为实现社会保险领域依法治国继续增砖添瓦。

关键词: 老龄化; 长期照护; 护照风险; 依法治国
中图分类号:C913.6 文献标志码:A 文章编号:1000-260X(2017)03-0127-08
Responses to Population Ageing and Prospects for Long-term Care Insurance Legislation
ZHENG Shang-yuan, YUAN Shao-jie
Law School of Qinghua University, Beijing, 100084
Abstract

Due to large population basis, population ageing is a large-scale and very quick process for China. The increasing number of old disabled people demands dedicated care. For a long time, China has been turning over this responsibility to families, and the families cover the care fee and provide care takers. However, with the dramatic changes in family structures due to the imbalance of age structure and the progressively diminishing family size from one generation to the next caused by family planning policies, how to take care of the elderly disabled parents from both sides after the only children getting married, how to regulate overcharging care services and services of different types and qualities, and how to respond when families cannot afford to take care of their elders has become social concerns. Social concerns need to be regulated with social laws. Care risk, a type of survival risks, has become social risk. Long-term care insurance, a social insurance formed and used in Germany, Japan and Taiwan, has adequate experience to address the issue. At present, China has launched pilot programs in long-term care insurance system. We have reason to believe that long-term care insurance system will soon be put on the agenda of lawmakers and eventually come into shape. However, only following the path of this unique system in legal principles, security objectives, legal provision accuracy, and experience accumulation can we help rule the country by law in the field of social insurance.

Key words: population ageing; long-term care; care risk; rule the country by law
一、引 言

老龄化是现代化国家所必须面临的问题之一, 而我国人口比例和年龄结构一定程度上的失衡导致我国的老龄化问题面临着发展规模上和速度上的双重压力和考验, 高龄老人和失能老人占比显著且有进一步增大的趋势。长期照护是在一个持续的时间段内对失去或者缺乏某种程度之活动能力者由个人或者社会公共渠道给予其肢体或精神上的康健照应与护理。老龄化带来的高龄老人和失能老人势必有着照护需求。中国社会传统中生养老赡的主要责任在于家庭, 而独生子女政策导致的倒金字塔型家庭结构和社会流动导致的代际分隔使得家庭照护之压力持续增加, 照护费用之畸高不仅超出企业退休职工养老金之平均水平, 甚至在一定程度上超过家庭内部承受范围。生存风险中的照护风险已经从疾病中独立成为一种社会风险。风险的社会化势必导致一定社会问题的出现, 而社会问题的不断显化将倒逼制度的形成— — 这可以从长期照护保险法律制度的发端德国之经验总结出来。目前德国、日本已有较成熟之照护法律制度, 而我国台湾地区也已将其立法工作推进, 我国有必要将其制度之精神与精华引进, 以因应老龄化带来的照护风险和各种现实问题。长期照护保险法制的建设需要立足于中国国情与现状, 对这一新型社会保险的原则、权利义务责任关系、给付方式与类型、财源与监管等方面予以逐步明确, 同时也要对长期照护服务的市场予以规范, 从照护需求定级到照护方式选择, 从照护服务质量监督到照护市场秩序维护, 从护理人员资格准入到护理行业与产业的重构, 从一片空白之上建立将会是一个漫长的过程。目前我国人社部已经出台指导意见开展长期护理保险之试点工作, 然而长期照护保险法律制度的真正形成尚需各相关机构联合主导, 并在总结经验的基础上针对现实问题进行精细化立法规制, 以因应该领域法制之阙如。

二、我国老龄化与失能老人、高龄老人照护困局
(一)我国人口老龄化现状与趋势

众所周知, 我国是目前世界上人口最多的国家, 可是很多国人不知道中国也是现在世界上最“ 老” 的国家, 据国家统计局最新的人口统计资料来看, 截至2015年底, 中国13.74亿的总人口中, 60岁及以上的老人有2.22亿, 占总人口的16.1%; 65岁及以上人口数为1.44亿人, 占比为10.5%[1]。根据国际社会上通行的一般标准判断, 凡是一个国家或地区年龄65岁以上之老年人口占总人口比率超过7%或者60岁以上之老年人口占比达到10%以上时, 就认定其为“ 老龄化社会” 。据此, 早在2000年我国65岁以上老年人口占总人口就达到了7.1%, 进入到老龄化社会国家的大军之中; 而十余年来, 该指标已经加速上升到2015年的10.5%。2014年我国65岁以上人口数为1.37亿, 该部分人口平均近年来增加的速度为每年700万人。单就目前而言, 我国已经是世界上老龄化人口数量最多的国家, 同时也是老龄化速度最快的国家。数据表明, 我国的老龄化问题严重的同时还和少子化紧密联系在一起, 形成了老年人口基数大、增长速度快、年龄结构高龄化等突出特征。据联合国官方网站公布的数据显示, 目前世界范围内, 老年人口中增长最快的年龄段为80岁或以上的老年人, 他们被称之为“ 耄耋” , 其年增长率为4.2%[2]。老龄化之严峻情形在某种程度上和年龄结构的高龄化是正相关的。即随着老年人口占总人口比例的增加, 高龄老人占总人口的比例也在不断攀升。

(二)失能老人、高龄老人存在比例的客观性

老龄化的现状既然如此严重, 那么在社会上存在数量不容小觑的失能老人和高龄老人的事实也就容易理解了。根据历年来全国老龄工作委员会办公室发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告中公布的数据来看, 到2015年, 我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人, 比2010年增加700万人, 占总体老年人口的19.5%。其中完全失能老年人达1240万人左右, 占总体老年人口的6.05%。什么概念呢?60岁以上的老年人中, 每5个就有一个人有着不同程度的失能情况, 平均到现代社会中, 每个核心家庭都有4位左右的老人需要赡养, 概率上说这就成了几乎每一个核心家庭都需要应对的问题。

通常讲的老龄化的数据始终强调的是老年人口占总人口的比例, 可其中有相当一部分的老年人口是非健康人口。这一部分人群过去则被政策所忽视。与过去相比, 当今的失能老人、高龄老人数目在不断增加, 所占比例越来越大, 为什么会这样?主要原因有二:第一, 老龄化是一种终生现象, 是全世界主要死亡原因向慢性病过渡的直观反映。根据世界卫生组织公布的世界十大死亡原因来看, 慢性病在全世界造成的死亡数字不断加大, 其从发病到死亡往往需要很长的时间, 而且会给身体机能带来严重削弱。第二, 老龄化已然是一种全社会化的现象, 是人口结构自然变化的体现。几十年来计划生育导致的人口增加率的下降和医学进步推动平均寿命延长, 都使得我国人口结构发生着重大的变化, 青壮年人口随时间过渡向中老年、耄耋老年人口过渡的比例也自然会越来越高。

(三)失能老人、高龄老人照护的必要性

我国自从2000年进入老龄化国家的梯队中后, 不仅有如老年人口基数大、增速快等特征, 还因为城镇化的不断推进而呈现出一些独特的“ 中国特征” , 即家庭小型化、家中空巢化、人口老龄化、老年高龄化和老人失能化这“ 五化同见” 现象。这些情况的出现加重了养老问题中的照护压力。首先, 传统家庭观念的根深蒂固教导国民尽到赡养扶助的义务[3]。其次, 基本生活满足上存在客观照护需求。高龄和失能老人由于自身条件和情况决定了其在不同程度上出现了无法应对诸如“ 吃饭、穿衣、睡觉、如厕” 等基本生活环节的情形, 吃饭、穿衣、睡觉、如厕基本上属于人类需要每天重复的, 且带有很强私密性及专业性的行为, 老人不比小孩, 需要更多的耐心和呵护, 虽然是基本的生活环节, 然而一旦需要旁人介入照护, 则必须有专业培训和训练, 不然纵然是小事也无法达到“ 照护” 之实, 最多算是“ 陪伴” 了。再者, 失能老人、高龄老人随时可能会出现突发疾病或者病情恶化的情况, 如果没有照护介入的话, 很可能就像新闻中会经常看到的一样, 老人突然在家中死去, 只能时隔很久因尸体散发恶臭而被人知晓。最后, 高龄及失能老人他们所需要照护的起点虽然是满足协助某些基本生活行为, 但是不仅身体上的行为需要介护, 心灵和精神上的需求也应当得到照护。尤其是空巢老人、留守老人的不断增多, 老年人抑郁症、自杀的新闻也是屡见于报端。其实我们对于“ 健康” 的定义一直是“ 身心健康” , 只是心理上的照护需求也许没有那么容易去定量度量罢了。

(四)三十年独生子女政策实施与家庭养老困局

作为全面深化改革在民生事业调控中的重要一环, 2015年推出的全面两孩政策意味着在中国大陆实行了36年的独生子女政策正式宣告结束。

正如每一把刀都有其两面, 作为一项当时采用最极端方式去控制人口增长率的一项政策, 在三十余年来, 计划生育为经济发展带来了巨大的红利; 然而另一方面我们必须看到这样的现实:自1979年全面实行独生子女政策以来, 全国已有1.5亿个独生子女家庭。由此带来的家庭规模锐减、独生子女教育困局、未来养老压力等社会问题已非常严峻。

与此同时, 长期以来的独生子女政策也给目前的核心家庭统一了范式:基本上都是“ 四二一” 结构:青壮年的夫妻各有其父母四位老人, 然后家庭树的延续只对应一个子嗣。从宏观上看, 社会养老的代际传递将受到影响, 面临没钱养老的社会问题; 从微观上来看, 家庭养老往往落在青壮年成家的儿女的身上, 他们上有四位老人需要赡养, 下又有子女需要照顾, 还要进行日常的工作。一旦四位老人中的任何一位出现问题, 那么这个家庭将陷入沉重的负担之中。就目前来看, 不仅是金钱上的问题, 还有照护人力、时间成本上的问题, 会让成年儿女增加上一个巨大的包袱。而且照护本身依附于家庭, 往往由配偶、子女和子女的配偶承担。这一群体压力很大, 不仅由于对饮食、沐浴、排泄等的照看造成体力的负担, 还容易产生憎恶心理。所以新闻中常常出现高龄老人有被虐待的情形。尤其是负责看护的往往多为女性, 那么为了照护而放弃工作, 也是企业和社会的损失[4]

此外, 更不用说“ 失独家庭” 的增加, 一旦父母的独子或者独女因疾病或其他意外事故去世后, 不仅陷入巨大的悲痛之中, 还将面临“ 老无所依、老无所养” 的境地。据《中国青年报》对全国多个失独家庭进行的采访和调研发现, 失独老人“ 不怕死, 怕老, 怕病” , 并且“ 失独父母的年龄大部分在40~60岁, 因为身心都遭受重创, 特别容易未老先衰。” [5]

虽然上述种种都是独生子女政策推行三十多年来逐渐涌现出的问题, 但目前这些问题已经让传统依赖于家庭的养老面临着巨大的难题。

(五)独生子女政策实施三十年的家庭养老困局与失能、高龄老人照护之社会化

独生子女政策实施三十余年来带来了种种的社会问题, 已伴随人口红利的减弱而逐渐凸显。而随着越来越多的第一代独生子女结婚生子, 他们的父母也逐渐步入了老年人的行列之中。除了应对上涨的房价等生活压力, 照顾父母养老的压力也的确不小, 养老问题极易形成围城。首先许多独生子女工作时间不长, 社会经验尚不丰富, 更不用说还有为数不少的青年独生子女在家“ 啃老” , 一旦父母真正退休, 尤其是因为失能或者高龄而不能自理需要照护时, 势必成为令其“ 头大” 的难题。其次, 独生子女没有兄弟姐妹轮流赡养照顾老人, 照护责任将长期落在独生子女夫妇上, 而往往年轻夫妻双方都要工作, 仅由家庭承担根本不现实。第三, 现今社会老人所需要的也不单是金钱供给, 同时会有精神上的需求, 而二者的同时满足并不现实。尤其是, 亲子分居的现状普遍起来, 根据一项社科院的样本调查显示, “ 包括未婚独生子女在内, 与老年父母同住的比例仅为40.7%, 亲子普遍分居也降低了独生子女为父母提供日常家务等实际支持的可能。随着老人年龄的增大, 家务、日常照料等家庭养老支持的缺乏势必会影响独生子女父母的晚年生活。” [6]而且分居父母之情况对于子女来说是一个“ 盲区” 。在这种情况下, 老人摔倒、突发疾病等特殊情形已是常态化发生, 出现这类问题时, 根本无法得到有效照护。以上原因加在一起, 反而更加凸显出一个事实:独生子女政策实施后形成的核心家庭“ 四二一结构” 中, 仅仅依靠和凭借单个家庭的力量是无法满足年迈父母— — 尤其是失能或者高龄的情况— — 的照护需要的。

据公开数据显示, 截至2015年底, 我国60岁以上失能和半失能人数超过4000万。在北京, 选择公立养老机构, 每月花销在6000元左右; 留在家中请看护, 人工费用每月至少3000元~4500元。然而, 2015年企业退休职工养老金平均每月约为2200元[7]。这恰恰印证了照护不应单单依赖家庭, 而应该作为一种全社会广泛存在的问题, 由政府主导, 提出思路和方案进行解决。

三、长期照护保险法制形成与风险社会化
(一)生存权之存在— — 失能老人、老龄老人的晚年生活

生存权即一般所谓社会国原则(Sozilasttat Pri-nzip)[8](P21-23)。首次提出生存权概念的安东· 门格尔在其1886 年完成的著作《全部劳动史论》中将其界定为“ 指个人按照生存标准提出要求而由国家提供物质保障的权利” 。这虽是一种相对狭义的概括, 却很好的反映了生存权的本质。生存权一般来说包含衣食住行的基本保障及劳动、教育、社会尊严等方面。而对于失能和高龄老人, 他们的生存权理应得到保障, 原因不仅仅是因为其对社会的贡献, 也是因为老年人的物质和精神上的富足程度在某种意义上是衡量社会文明高低的体现。

而当代社会中的失能、高龄老人往往在新闻中会出现“ 因大小便失禁被子女关猪圈” 、“ 老人抱孙子跳楼自杀” 等令人震惊之奇闻。究其原因也不难理解, 高龄、失能老人往往有一定程度的失能情况, 很可能连吃饭、如厕等行为都无法独立完成, 且不仅体力不济, 智力水平也同样下降, 若无人看护和保障, 很容易酿成惨剧。而同时, “ 四二一” 家庭结构的催化和空巢老人数量的增多, 使得还有为数不少的老年人会出现“ 死在家中多日后邻居发现” 之情形, 失能、高龄老人的晚年生活目前不仅没有得到精神上之富足, “ 常回家看看” 在现有的经济水平下也更多是过年期间一年一度的小聚, 一旦需要照护情形发生, 子女甚至无法及时知晓, 很多时候只能有心无力。

生存权的存在与老年人是否享有救济请求权无关, 它是自然存在的。同样的, 生存权的存在也不以国家是否积极采取行动为标准, 但是生存权的实现必须依靠国家行为。生存权的保障是社会正义实现的体现, 而社会正义要求对经济资源与负担做合理的重新分配, 使人民有机会凭借其个人力量, 在社会中与他人进行公平竞争[9]。老年人之生存权保障就是一种最基础的社会安全与正义的要求。

(二)个人风险分担与社会连带主义— — 分担生存风险的社会保险属性

凡人皆有生老病死之自然过程, 而高龄耄耋所致失能也几乎是每个人要面临的问题, 或者称之为“ 风险” 。风险具有其必然性, 但从个体上或局部观之, 这种风险具有随机性、偶发性, 放眼整个人类群体, 则有其自身的规律性。以长期照护需求而观之, 人早晚要老去, 无非因个体差异而导致失能情况与时间不尽相同。当失能作为一种客观存在且可能发生的“ 危险(Krise)” , 同时个体家庭没有经济能力予以应对时, 这种危险就转化为需要采取措施予以解决的风险(Risiko), 而其群体的普遍性决定其成为一种社会风险(Die sozialen Risiken)。

当危险成为事实后, 当事人有无独立的财力予以应对, 是衡量保险是否应介入的考量标准。养老与照护本应是个人之责任与义务, 但在照护成本如此之高的当下, 个体家庭不堪其苦, 若无制度之引入, 极易对社会安全造成影响。

如同中国古代商船货物分散以分担风险之创始一样, 如果将人类这种规避和分担风险的行为予以制度化, 而对象是全体有着老化风险的国人, 作为全国一体的社会, 则在个体高龄失能情形发生触发一定条件需要照护之时, 以有源之水予以救济, 这就是基于社会连带或者国民连带思想形成的, 以自助为前提之连带责任, 此一社会连带主义以交换或互助互惠的思想作为基础[10]。采用这种方式, 因其强制性与广泛性、最低收入保障性、强调社会适当与福利性因素等特性, 采取个体预付的方式, 对维持一定的照护水平, 不仅具有保险费与保险给付的连带, 更扩大到代际之间, 形成“ 代际契约与连带” 的关系[11]

(三)个人问题酿成社会问题倒逼长期照护社会保险制度之形成

社会问题的产生乃是社会法的起源[12]。越来越多的高龄失能老人的出现, 不仅使得家庭对于照护问题感到头疼, 社会上的应对措施也没有形成规模。家庭结构小型化和空巢老人的增多, 以及受照护人力的限制, 居家养老极为不现实, 极度呼唤专门机构介入, 这也符合社会分工细化的需求。而目前照护服务费用与企业退休职工养老金的比例基本上在3:1到2:1之间, 如果一个独生子女成年后的家庭要应对四个老人的照护, 那么现有的养老金对于照护需求可谓杯水车薪。虽然我国高龄及失能老人比例不断扩大, 照护需求不断提升, 催生了养老服务业的发展。然而, 在没有明确规定的统一的行业服务标准及定价体系, 以及专门的资质审核和照护人工养成和认证等具体配套制度的前提下, 目前养老、看护机构的床位紧张、护工短缺情况已极为普遍, 暂时无法充分应对社会的照护需求。而且很多养老机构由于专业护理人员的不足, 甚至只接受能自理的老年人, 这对于长期照护需求者无疑是毫无用处可言。而就现在来看, 社区养老氛围尚未形成, 虽然国家开始提倡和推动, 社区照料中心也在增加, 但是就其发展水平上远远无法满足长期照护需求者的要求。

照护问题原则上的确是个人责任, 个人和家庭有义务为老年生活水平和因应风险提前筹划和积蓄; 但不可否认的是, 照护问题也是社会问题, 当高龄、失能老人变得更多, 当照护成本过高不济, 当独生子女无力承担, 失控的个人责任可能恶化政府的救济负担, 并带来一系列的连锁社会问题, 因而养老成为政府介入的个人事务[13]。照护作为养老中的重要一环, 一个分担风险与社会连带的面向全体国民的保险项目呼之欲出。而要想真正确立, 根本在于其法制化, 也就倒逼和催生这样一种制度的形成。

四、德国、日本长期照护保险法制形成及我国台湾地区立法展开
(一)德、日长期照护保险法制展开

综合来看, 域外国家和地区对高龄及失能老人养老问题的社会政策, 已经过一定时间的发展变化, 有着较为成熟的体例和各自的特点。但就沿革来看, 都是先重视最基本的经济安全— — 采用国民年金及老年年金等方式, 而后是有针对性的居住政策— — 住房、租房补贴及健康服务优待, 到最后才是长期照护保险服务法制之考量。世界范围内, 老年年金与健康服务在20世纪六十年代期间已有长足发展, 但直到八十年代初期才开始重视长期照护的政策需求[14]。其中德国和日本单独将长期照护风险作为社会保险的一个独立项目并予以立法, 其发展值得借鉴。

德国在1990年先是将长期照护保险明确为医疗和疾病保险下的一个类目, 接着在1992年提出了长期照护保险方案, 继而照护保险法在1994年5月正式通过立法, 并至1996年分阶段逐步实施, 并最终成为该国社会保险、年金保险、意外保险与失业保险以外的“ 第五支柱” [15]。德国社会也是在充分意识到长寿社会带来的失能趋势和家庭养老所承受的压力提升下, 个人所面临的风险已经普及为一种社会风险, 若不采取措施, 则个人风险的成本将因此转嫁给社会, 过重的社会救助无疑增加了政府财政负担, 故而采取社会保险这种政策予以因应。在长期照护保险立法之中, 对于社会责任的明确、三级照护需求程度的划分、与医疗保险的关联加保、给付方式的多元化等皆有独到的规定。此外, 又逐步采取立法形式推进相关配套规定细化, 如2000年通过的《老年护理员法》对从事长期照护服务这一职业员工的专业教育、培训考核养成等做了统一规定; 2002年底通过的《机构经营能力评估与照护品质保证法》则对照护机构和照护质量进行了定量化的标准制定。随着人口结构的进一步改变, 立法实施二十多年来, 德国长期照护保险法不断发展完善, 并且对社会的重要程度与日俱增。

日本为应对养老问题, 先是在1982年通过《老人保健法》, 并逐步建立老人保健和老年人的照顾和医疗优待政策, 为随后的介护体系建立了良好基础。1995年提出“ 老年福利应通过保险实现” , 拟采用国家运营的保险取代行政拨款方式给家庭的老年福利补贴来因应老龄化的社会问题。随后其国会在1997年末通过了《介护保险法》[16]。这一介护保险法将老年人、残疾人等群体明确为需长期照护介入的对象并通过国家保险来保障, 并限定40岁以上投保、仅限实务(物品与服务)而无现金给付等细则。2005年6月, 其介护保险法的首个修正案通过, 对介护基准和报酬进行了调整。

对比而言, 在对象上德日皆为强制性的社会保险, 只是对象上日本介护保险限定40岁以上国民投保; 给付方面日本以实务给付, 而德国兼有实务与现金; 财源上日本为政府与私人各半, 且使用者仍需负担一定费用, 而德国为劳资双方负担, 政府负担最小。

(二)我国台湾地区立法展开

我国台湾地区在社会法方面学术研究之建树颇多, 在长期照护保险法制实践上也领先一步, 目前已经在该领域卓有经验。最早可以追溯到1980年台湾的“ 老人福利法” , 当时对老人的定义是70岁以上老人, 对政府管理分工、居家照护养老服务等做了规定并首次提出为“ 身心受损” 老人提供辅助居家服务等类似长期照护的内容。之后, 政策规定逐渐开始整合。1995年开始实施全民健保, 将居家护理纳入给付范围, 不过明确了收纳项目。1997年“ 老人福利法” 修法将老人修正为65岁; 1998年、1999年先后由台湾卫生署、行政院等部门提出“ 老人长期照护三年计划” 、“ 建构台湾长期照护体系十年计划” 等, 提出对家庭照护予以协助、营造社区式长期照护资源等, 旨在提供多元化长照服务[17]。此外还有诸如“ 构建长期照护体系先导计划” 、“ 照顾服务福利及产业发展方案” 等。

总体而言, 台湾对于老年事务的行政管理较为分散, 有社政、卫政和退辅会三大行政体系, 管辖权极易冲突, 也没有明确之整合。相关的规定散见于各类法规命令及行政规则之中, 法律位阶不高。台湾行政对于长期照顾服务需求之因应, 主要是透过政策性的奖励与补助来鼓励长期照顾服务的提供, 经费主要来自卫生医疗与社会福利两大部门。2015年台湾“ 长期照护服务法” 在蹉跎数年后, 经由台湾立法院三读通过, 开始着手进行立法院的审议工作。千呼万唤始出来, 该法可以将目前的资源进一步整合, 就照护人力和管理、照护机构设置和资质等方面进一步细化, 无疑是个进步, 当然台湾地区也面临着严重老龄化情形, 究竟实施成效如何, 有待进一步观察。

(三)我国长期照护保险制度的引进

我国目前针对长期照护保险尚无法律方面的实践, 仅有一些保险公司推出了商业性质的保险项目, 就全社会共享的长期照护保险法律制度立法方面仍为空白。高龄失能老人的长期照护及临终关怀等问题可能会成为未来几十年中国经济社会发展的心病, 而现有的“ 养老保险” 也更多只是一种退休生活替代保障。对德、日及我国台湾地区的因应和法制展开可以看出, 他们也在近年来面对这样的问题, 在国家经济发达的基础上, 以福利国家思想为政策导向, 先后创设、确立了照护保险制度, 并以法律的形式予以明确。这种法制的形成无疑是社会所得重新分配的又一次进行, 同时也是用保险因应社会风险的体现。当然, 这些都是在其现有制度不足以应对现实问题的时候才纳入社会关注和国家立法规划的, 有问题去解决, 虽然法律立法有略微滞后之虞, 但考虑到现实情形之复杂, 能有举措已经实属不易。就我国长期照护保险制度的引进来说, 值得借鉴的有以下几个思路:

第一, 积极应对和回应社会变迁。就德国法制建设的历史看, 其第五支柱的建设完全是在经济衰退、社会质疑的时候依然按照“ 社会国原则” 建立起来的, 主导一种分配的正义。社会保险作为一种社会保障和所得重分配的方式, 势必受到质疑的声音和各种阻力, 在这种时候, 应当秉承“ 为人民服务” 的宗旨, 在全面深化改革的过程中, 将长期照护保险这一巨大民生保障制度建立并完善起来。

第二, 建立社会保险财政模式。长期照护保险一旦形成, 在其资金来源上往往有税收、私人保险和社会保险三种模式, 其中税收模式高度与政府财政水平相关, 而且贸然加税于法无据; 而私人保险则易出现年轻世代不愿投保、低收入者无力投保和对高风险者拒绝投保的情况, 无法满足其本来目的。以社会保险模式加之随收随付的方式, 无需积累资本且不受通胀压力, 亦不会有基金管理不当风险。

第三, 专门立法和与现有医保对接。在长期照护保险问题上, 一定要形成专门的保险制度, 在立法上, 可以先有总纲之“ 长期照护保险法” , 再有“ 长期照护服务法” 。前者需要针对保险项目的对象、投保、项目、报销等内容; 后者则主要针对长期照护服务行业设立, 如照护品质标准确立、照护市场管理及从业人员资格认定和社会监督形成等。以中国这样一个疆域广阔、城乡二元、区域发展不均的发展中国家来看, 有一种纲领式的立法是必须的, 其他细则则可以建立一个全国范围内的最低标准, 继而允许各地依照自己的发展水平予以向上浮动。长期照护保险一定要独立出来, 不能作为医疗保险的一个子项目而存在。比如日本就是因为“ 长期入院费用高, 照护按医疗费计算成本太高以及本来以治疗为目的的医院病床中, 成了照护场所, 而医疗设施条件和专业人员的配置都白白浪费了” [18]才建立了照护保险法。至于政府机构行政、鉴定标准这些内容, 则可以与医疗保险共享专业技术, 互通有无, 如德国的医事服务处(MDK)则同时对二者服务。

第四, 加强对照护品质的管控和市场规范。在长期照护服务上, 德国的保费费率仅为1.7%, 在控制成本的基础上, 对照护品质应有国家统一的标准规范, 因为长期照护为服务性的给付, 且有社会保险这一属性, 那么市场上规范竞争则对公益非营利性和营利性的照护机构应有不同模式的规范, 以其良性竞争为需求者提供更多选择。而机构内部则按照行业标准自检与接受监督。同时对于该领域应引入退出机制, 不能作为“ 吃皇粮” 的单位而使其不思进取。

第五, 专业人才建设与社会配套处理。德国、台湾的照护人力也面临一定程度的流动和缺失, 究其原因不外乎薪酬低、工作累等。其实正如“ 天价月嫂” 一样, 好的长期照护人力随着这一行业的兴起势必拥有不菲的待遇, 但这需要专业化人才的出现, 接触性的护理如协助翻身、排便等, 其有特别的专业技巧, 应当需要专门接受护理学、心理学等教育或培训的人经由考试合格后从业, 并接受年度考核[19]。目前照护从业群体大多为短期工, 且缺乏专业技能, 或者接受的是医疗护理教育, 离照护的要求相差较大。而养老服务机构的建立还需要社会在基础设施和配套政策上完善、支持, 如目前的社会医疗卫生服务中心, 则有望和社区养老服务做一对接或依托, 以期其“ 政策落地” [20]。毕竟长期照护保险只能解决钱的问题, 而配套的照护人力和照护机构没有建立起来, 就会出现有钱也买不到服务的尴尬处境。

五、长期照护保险制度形成路径及法制展望
(一)长期照护保险之法律原理

长期照护保险之法理基础在于其对于照护需求者生存权的保障, 基于社会广泛的平等权, 以社会连带原则为思路, 兼以对于个人生活的补充原则的适用, 建立起一种“ 保障人民基本生活为目的, 基于社会连带的精神, 由国家规范提供国民生活保障” 性质的社会保险[8](P19-41)。其法律形成之原理, 可分为以下内容:

第一、制定长期照护专门法律。我国是法制国家, 有专门之法律, 且将其提高到法律之位阶, 才能对相应政策实现提供法律渊源和根据。政府已经在推进试点工作, 但是对于基本性的框架规定应尽早开展和明确, 严重老龄化之下的养老与照护是很艰巨的任务, 社会观念和氛围的形成有赖于国家制度的架构, 哪怕是一个纲领性的法律, 都可以很好的促进配套人力和服务产业的形成, 在全社会范围内将其提到一个重要课题上。同时以立法形式保障照护需求者的权益, 也是法制现代化的体现。

第二、全民参保及强制投保原则。长期照护风险不同于医疗的疾病风险, 就其已经扩及为社会风险的趋势看, 这种社会风险导致的财务风险, 最好的解决措施还应当是财务风险社会化。就平等原则来看, 让全民参保, 并提供基本的照护服务, 在风险分担和保费分摊上, 则可以良好利用世代性的互助将其普及。

第三、照护标准统一及给付简化。涉及到给付标准认定上, 则需要在国内统一护理标准和失能等级的评定。制度的永续其实需要一致的、互相衔接的、标准化的分级体系, 否则, 极易导致长期护理保险制度存在严重的“ 碎片化” 程度。这将严重制约法制建立和规范的进程。而在行政性的给付申请与判定过程中, 应当以便民利民的宗旨为目标, 简化过程。

第四, 给付方式与多元化兼顾。目前主流的照护方式为居家式、社区式和机构式照护。而长期照护社区化为世界潮流, 我国人口众多, 利用现有资源, 充分完善配套设施, 就失能程度分别建立和补充相应等级的照护服务。社会养老资源对生活照料、医疗服务、精神生活三个方面都可以照顾到。社会养老资源可成为老年人晚年生活的主要依赖, 而社区可以提供的养老设施与服务是其重要组成部分。在与医疗服务对接、增加社区护理点、形成照护氛围角度上, 应在加大配套设施完善的同时加紧形成制度。

(二)地方立法经验累积与中央立法

目前我国已经开始了长期护理保险制度的试点工作, 这一首批试点选择的15个城市包括上海、广州、青岛、承德等, 在地理上在全国范围内较为分散, 能够有较好的代表意义。就试点而言, 关键的可能是去创设一些未曾有过的事项, 然后进行观察和调整。如通过优化职工医保统账结、调剂费率等途径筹集, 然后最终确立资金来源和合理的筹资机制, 逐渐对费率、缴费分摊比例、如何提取和使用进行明确。同时需要明确的是长期照护保险是一种全国性的社会保险, 那么对于护理标准和护理方式的确立, 则应参考域外之经验结合我国实际情况, 逐渐收集案例以期制定像工伤认定标准一样统一的全国性标准, 探索在立法时能在对应照护需求下设置类型化的、能满足基本需求的照护待遇标准。此外, 大多数人口老化的国家都经历了从侧重机构服务到鼓励社区和居家服务的过程, 社区和居家照护服务通常被认为是对家庭照料最有效的补充, 这在地方试点中, 也应当去考虑究竟如何去推进照护和养老服务业这一“ 朝阳产业” 。

对于中央的立法来说, 如果要在国内推行这一社会保险制度, 结合我国以往经验来看, 不妨尽快以框架式的立法为蓝本, 形成观念和推进社会养老照护服务氛围, 内推照护机构、照护服务业的发展。同时, 就其发展过程中出现的问题, 进一步对机构资质、从业人员培训考核与认定、养老机构内生性规定和服务标准、责任承担及与目前养老保险、医疗保险接轨, 进行细致的结合与考量。当然也可以先进行细致的规定再对实行中的问题进行逐步修正, 但是一来修法成本太高, 二来这样的话, 距离真正的照护保险法的出台可能又要等待许多时日了。“ 社会保险法之前便有各险种的制度构建与实践, 我们可以从社会保险法所规范的各种制度中去追溯和整理那些已有的制度。这也是中国大陆建立社会保险法制的特殊之处, 即政策先行、实验在先, 而立法具有浓厚的汇总性质。” [21]

The authors have declared that no competing interests exist.

作者已声明无竞争性利益关系。

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